Terapia del fattore maschile di infertilità

Sommario La diagnosi di infertilità richiede un approccio multidisciplinare che includa entrambi i partner, al fine di individuare le cause e fornire le opzioni terapeutiche più appropriate, limitando quando possibile il ricorso a procedure invasive e costose non necessarie. In particolare, un completo iter diagnostico per il fattore maschile di infertilità (MFI) permette di classificare i pazienti in una o più delle seguenti classi diagnostiche: infezioni e infiammazioni delle ghiandole sessuali accessorie; ostruzione/agenesia dei dotti/eiaculazione retrograda; danno testicolare primitivo; disfunzione testicolare secondaria; varicocele; alterazioni idiopatiche del liquido seminale; infertilità inspiegata. In relazione al quadro di base, dunque, possono essere realizzati trattamenti eziologici o empirici, che sono oggetto del seguente articolo. Gli antibiotici costituiscono il trattamento principale per le infezioni batteriche. La terapia dovrebbe essere basata sull’identificazione del patogeno e sulla determinazione della sensibilità agli antibiotici tramite antibiogramma. In caso di leucocitospermia o in presenza di altri segni infiammatori a livello seminale o di segni a livello ecografico, senza isolamento di patogeni, si può adottare una terapia empirica con farmaci antinfiammatori non steroidei o corticosteroidi, somministrati per via orale o transrettale. La terapia con gonadotropine rappresenta la terapia con il maggior livello di evidenza di efficacia nel campo del MFI. Classicamente, la terapia con gonadotropine viene utilizzata nell’ipogonadismo ipogonadotropo, con ottima risposta sia in termini di miglioramento dei parametri seminali, sia in termini di gravidanza spontanea. Sulla base di tali presupposti, da molti anni è stata proposta la terapia con FSH nel paziente maschile infertile, con quadro seminale di oligozoospermia e/o astenozoospermia, in presenza di livelli di FSH inferiori a 8 UI/L e in assenza di quadro ostruttivo a livello delle vie seminali. In tale situazione la terapia induce un miglioramento significativo del numero e della motilità degli spermatozoi e un miglioramento del tasso di gravidanze spontanee e tramite tecniche di procreazione medicalmente assistita. I selective estrogen receptor modulators (SERMs) e gli inibitori dell’aromatasi (IAs) rappresentano possibili terapie off-label, seppure il loro utilizzo non sia supportato da forti evidenze e il loro uso non sia consigliato dalle più recenti linee guida. Peraltro, tutti gli studi sono concordi nell’evidenziare come la possibile efficacia della terapia si associ a ulteriore incremento dei livelli di FSH, suggerendo quindi che una strategia iperstimolatoria con FSH potrebbe associarsi a ulteriore miglioramento dei parametri seminali anche in pazienti con FSH superiore a 8 UI/L. Pur essendo il varicocele molto frequente nella popolazione generale e nei soggetti infertili, la sua valenza clinica nel management dell’infertilità è ridotta. La diagnosi di varicocele come reale causa di infertilità rappresenta, pertanto, una diagnosi di esclusione, da considerare soprattutto in presenza di varicocele con numerose e/o grosse ectasie venose e reflusso significativamente aumentato, senza altre cause note di infertilità. L’uso di integratori e nutraceutici per migliorare la fertilità maschile è un argomento ancora molto dibattuto. Le attuali linee guida ribadiscono che non è indicata la prescrizione prima della realizzazione di un percorso diagnostico. Al contempo, la sfida in tale ambito rimane la personalizzazione, per un possibile utilizzo evidence-based di nutraceutici nel paziente con infertilità e condizioni associate a stress ossidativo.